ࡱ> FHEg$bjbjVVE.r<r<fFF8,#$4GG4{{{y3{3{3{3{3{3{3$68*3-3{{43"""{{y3"y3"",.{wTI e-2e3304-~8I 8$..8).<"33a!648F+ q: ................................................ Piecz adresowa Wykonawcy Zamawiajcy: SBu|ba Wywiadu Wojskowego 02-009 Warszawa al. NiepodlegBo[ci 243 tel. 261832352 OZWIADCZENIE o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci Wykonawcy do grupy kapitaBowej skBadane w terminie i zgodnie z dyspozycj art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa) Bdc uczestnikiem postpowania w sprawie udzielenia zamwienia publicznego na  zakup i dostaw aparatu do wykonywania badaD echokardiograficznych , oznaczenie sprawy SWW/ZP-4/BFL/2021, po zapoznaniu si z informacj dot. firm, ktre zBo|yBy oferty w postpowaniu, zamieszczon przez Zamawiajcego na stronie internetowej Ja (imi i nazwisko) ................................................................................................................................. reprezentujc Firm ................................................................................................................................. o[wiadczam, |e: *) niepotrzebne skre[li nie nale|ymy do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw.* h( * V ^ x z | ( ǻ}p`SC6ChwhOJQJ^Jhwh5OJQJ\^Jh,CJ\aJmHsHh,hHCJ\aJmHsHh1^5OJQJ^JaJh+5OJQJ^JaJhwhw5OJQJ^JaJ"hwhw5>*OJQJ^JaJhw5>*OJQJ^JaJhwh/5CJ aJ hwhH5CJ aJ hwhw5CJ aJ "hwh,5CJOJQJ\^Jh,5CJOJQJ\^Jh ( V x z | ( F H $a$gdw$a$gd%$a$gd $/*$^/a$ $^a$gdw$dh^a$gdw d^gdw$a$gdw$a$gd,( F H D n t : < NPȽҌukҌgVHVHVDhhwCJOJQJ^JaJ hwhCJOJQJ^JaJhwhhZLOJQJ^JhbvOJQJ^JhwhwOJQJ^JhrOJQJ^Jhphp5OJQJ^Jhbv5OJQJ^Jhchc5OJQJ^Jhc5OJQJ^JhwOJQJ^JhwhOJQJ^Jhwh6OJQJ^J#hwh6CJOJQJ^JaJ ,NPxdf $ & J $a$gd M%gd$^`a$gd%gd %$ & F/a$gd%$a$gd$a$gdP4vxXZd|~df$ ɿɽɰɿɩyhZhZhZhMhwhMcOJQJ^Jh1^CJOJQJ^JaJ h `.h `.CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJ hwhCJOJQJ^JaJ h `.hCJOJQJ^JaJ h `.hh `.hwOJQJ^JUhhZLOJQJ^Jh `.hOJQJ^JhwhOJQJ^J h\h)hwhB*CJOJQJ^JaJphnale|ymy do grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw.* **) uzupeBni w przypadku przynale|no[ci do grupy kapitaBowej w rozumieniu definicji zawartej w art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku o ochronie konkurencji i konsumentw (j.t. Dz. U. z 2018 r. poz. 798 z pzn. zm.).* Lista podmiotw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej (nazwa i adres podmiotu):** 1. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (& ) & & & & & & & & & & & & & & & .. (miejsce i data zBo|enia o[wiadczenia) & & & & & & & .& & & & & & & ..& & & & & & (piecz i podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu podmiotu oddajcego do dyspozycji zasoby) Wraz ze zBo|eniem niniejszego o[wiadczenia, Wykonawca mo|e przedstawi dowody, |e powizania z innym Wykonawc nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia.     Oznaczenie sprawy: SWW/ZP-4/BFL/2021 ZaBcznik nr 5 do SWZ PAGE  Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1 $ @ H J !!T#V#Z#\#`#b#f#h#l#######$$$˷qbSDbhr5CJOJQJ^JaJhw5CJOJQJ^JaJhhZL5CJOJQJ^JaJhbv5CJOJQJ^JaJ#hwhw5CJOJQJ^JaJh>zjh>zU hwhMcCJOJQJ^JaJh MCJaJ&hwh M6CJ OJQJ]^JaJ h M6CJ]aJ h M6#hwh M6CJ OJQJ^JaJ hw6CJaJh M6CJaJ n!!!T#X#Z#^#`#d#f#j#l#$$&$8$:$<$$ $h]ha$gdi2h]h&`#$ p#A%gdw%$a$gdw <<^gd M $a^aa$gd M $b^ba$gd M$$$&$($4$6$8$<$J$L$X$Z$\$^$d$f$z$|$~$$$$$$ȱt hwhMcCJOJQJ^JaJh>z)hp0JCJOJQJ^JaJmHnHu$hwhw0JCJOJQJ^JaJ-jhwhw0JCJOJQJU^JaJ hwhwCJOJQJ^JaJ hw0Jjhw0JUhw#hwhw5CJOJQJ^JaJ$$$$%$a$gdwC0P&P 1h:pi2. A!n"n#x$z%D~ Dp^& 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHV@V  NagBwek 1$$l@&^la$5OJQJ\^JV@V  NagBwek 2$$}@&]}a$5OJQJ\^J@  NagBwek 37$ d<<-D@&M ^ 5B*CJOJQJ^JaJphZ@Z  NagBwek 4$$@&^a$5CJOJQJ\^J<@<  NagBwek 5$@&5\R@R  NagBwek 6$$@&a$5OJQJ\^JaJX@X  NagBwek 7$$@&a$56CJOJPJQJ\]^@^  NagBwek 8$$@&]a$5CJOJPJQJ\aJV @V  NagBwek 9 $$*$@&a$5CJOJQJ\^JJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy F>@F TytuB$a$5KHOJQJRH\^JDOD pkt $S<<^S`a$aJ8@8 NagBwek  p#4 @"4 Stopka  p#:J@2: !PodtytuB5\mHsH`CB` Tekst podstawowy wcity$^`a$0)@Q0  Numer stronyZB@bZ Tekst podstawowy $xa$CJOJQJ^JaJ8U`q8  HiperBcze >*B*phBV`B U|yteHiperBcze >*B* ph^4@^ Lista 4%$ld@1$^l`a$CJOJQJaJzR@z Tekst podstawowy wcity 2$hxx^ha$6CJOJQJ]^JTOTKropki$ p#dha$OJQJaJmHnHutP@t Tekst podstawowy 2$ a *$]a$6CJOJPJQJ]aJfQ@f Tekst podstawowy 3$ bxa$CJOJQJ^JaJP@P #Tekst przypisu dolnegoCJaJF@F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJJoJ Znak Znak5CJ\_HaJmHsHtHPoP , PodtytuB Znak5CJ\_HaJmHsHtHLo!L  & Znak Znak15CJ\_HaJmHsHtHN/1N  Tekst przypisu dolnego ZnakoB M tyt I wzory]$$$$ 2p@ P !$`'0*-d1$7$8$H$a$5CJ\_HaJmHsHtHVoRV Default %7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl . it( P$ $$  $$ ip{!!@ @H 0(  0(  B S  ?"7]_p efhiklnoqr 4\]j:ST\]'(E,.o0efhiklnoqr 4A[[\:K]GY ''((,.effhiiklnoqr 0=PP!)ރe%j3:nO?|:'jP+^`6CJOJQJ^JaJo(.^`OJQJ^Jo(p^`. ^`B*ph.pp^p`OJPJQJ^J)@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h ^`hH)h e^e`hH.h 5 L^5 `LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h u^u`hH.h E^E`hH.h L^`LhH. ^`o(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(nO?!) %j3P:'jWW8Num9 WW8Num132BngIH=JEty<*t#*+m>zZ 2 - o s =vi=~b+_@_d/V_P7SYr2khpx,J KgY/p{&? 5!*":(#_# &!&o&u&3'?'HQ+,f,"~, - `.x.n061g1s1'v1]@2w3X"4'4-5ZQ5q6$7%7(78O9Y9/+:5: _: ;?R?q?.BLB CuCeEvEUHlHCIJLhZLM7MAiNzN,P{MP{Q9gRWSVVWoW^/Y>YfY=[k[)4\V\P] ^3``kUcSSd>eg~hwh&0hN5h,ik-ljm-qAjrtsntuvpyzFr{|(}kY}) M_e xqiy+HU@YI@({w !*|7[{&.eCloBwr )0If'#uT`UB`Ybv\%1^*r\i2Ti9$r+F~]hP3Zf dU9R%`MaY/[_2pp0;Rc6nH=McKhd(|P3"rzL0q,q@| 2c)9~d +>'>gBe V&Yw-1Al2s(0xx)hTizje'hR|3bF2i< +H%tDV5[5u'v=ya+W `.1T7K3)Ra(!,g_>N``|~ =ZL&N26&-Ba?fGS+sq4Q1wfh@7777( UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial5. .[`)TahomaI. ??Arial Unicode MS?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1\ӂgK23333nx4bb 2qP $PSSd6!xx $      Oh+'0L    ,4<DNormal1Microsoft Office Word@@ ̗@533՜.+,0 `hpx  b  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry F0TI1Table9WordDocumentE.SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q